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Formulaire d'inscription JEUNE Saison 2017/2018

Formulaire d'inscription JEUNE Saison 2017/2018


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Inscription JEUNE Saison 2017/2018

Merci de compléter ce formulaire de renseignements. (saisie obligatoire pour valider votre licence)

Catégorie (hors surclassement éventuel) * :

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Responsable 1 *

Responsable 2 *

Délégation de pouvoirs *

Je soussigné *

Demeurant à l'adresse indiquée précédemment, autorise l'entraîneur de Basket-ball ou son remplaçant à prendre, en cas d'urgence, toutes décisions de transport, d'hospitalisation ou d'intervention chirurgicale jugée indispensable par le médecin, en raison de l'état de mon enfant. *

Délégation * :

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Utilisation des médias *

J'autorise la section VSF Basket à utiliser les photographies ou vidéos prises dans le cadre sportif pour diffusion dans la presse, affichage ou site internet. *

Médias * :

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Chartes du joueur et des parents *

Je confirme avoir lu et m'engage à respecter la charte du joueur (disponible sur le site internet). *

Charte joueur * :

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Je confirme avoir lu et m'engage à respecter la charte des parents (disponible sur le site internet). *

Charte parents * :

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En cas d'accident... *

Personnes à prévenir en priorité : *

Personne 1 : *

Personne 2 : *

Certificat médical *

Dans le cas d'une création ou d'une demande de surclassement, merci de faire compléter le certificat médical sur l'imprimé de licence. *

Dans le cas d'un simple renouvellement sans surclassement (attention !), merci de compléter le questionnaire de santé suivant : *

Durant les 12 derniers mois... *

Q1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? *

réponse Q1 * :

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Q2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? *

réponse Q2 * :

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Q3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? *

réponse Q3 * :

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Q4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? *

réponse Q4 * :

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Q5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? *

réponse Q5 * :

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Q6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? *

réponse Q6 * :

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A ce jour : *

Q7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ? *

réponse Q7 * :

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Q8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? *

réponse Q8 * :

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Q9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? *

réponse Q9 * :

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Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
pas de certificat à fournir ;
attestez sur l'imprimé de demande de licence avoir répondu NON à toutes les questions. *

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à faire compléter sur la demande de licence. *

Centre d'initiation à l'arbitrage (CIA) *

Le club propose à ses licenciés de participer à des séances d'initiation à l'arbitrage.
Ces séances se déroulent le samedi matin de 9h30 à 11h toutes les 2 semaines et sont animées par Wesley Leroy et Thierry Sineau.

L'inscription et surtout l'assiduité à ce CIA permet un paiement de 50 % du prix normal de la licence (2 chèques demandés correspondant chacun à la moitié du prix de la licence, un seul prélevé, l'autre en caution...).

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Veux-tu faire partie de ce CIA ? * :

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Vérifiez que toutes les informations sont justes et cliquez sur " s'inscrire "

 

Toute inscription vous engage pour la saison sportive,

aucun remboursement de licence ne sera accordé.

 

Documents :

charte des parents : https://www.vsfbasket.com/media/uploaded/sites/4144/document/5964a7ff71d86_charteparents.pdf

charte du joueur : https://www.vsfbasket.com/media/uploaded/sites/4144/document/5964a733be44c_chartejoueur.pdf

formulaire de licence FFBB : https://www.vsfbasket.com/media/uploaded/sites/4144/document/59540894edff3_ImprimelicenceVSFBasket20172018.pdf

 

 

 

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